سوال دارید؟

pages

بیومکانیک قرنیه - قسمت دوم

بیومکانیک قرنیه - قسمت دوم

میزان و دامنه CRF در افراد طبیعی :
میزان CRF به گونه ای کالیبره می شود که معادل CH در افراد طبیعی باشد . پس در شرایط طبیعی، میزان دامنه و میانگین CRF تقریبا مشابه دامنه و میانگین CH است . 
CH ,CRF در ارتباط با ضریب ارتجاعی قرنیه ( ELASTICITY modulus of ) 
محققین در تلاشند تا ضریب یانگ youngs modulds را برای قرنیه مشخص نمایند، ولی آنچه در مطالعات ذکرشده، تا 4 برابر با هم اختلاف داند . علت ممکن است این باشد که قرنیه یک سامانه یا سیستم است . نه یک ماده همسان یا ایزوتروپیک مانند آهن یا لاستیک . از این رو یافتن youngs modulus در یک مجموعه پیچیده نوعی ساده انگاری زیاده از حد محسوب می شود . 
اختلاف ch , crf
معیار ch در حقیقت اندازه viscous damping در بافت قرنیه و به عبارتی ظرفیت جذب انرژی در این بافت است و از فرمول p2-ch=p1 محاسبه می شود . از طرفی دیگر نیز ch هیچ گونه ارتباط محکمی با lop ندارد . در مقابل crf یک اندیکاتور یا نشانگر پاسخ کلی بافت قرینه بوده و مقاومت الاستیک را نیز در بر می گیرد . میزان drf از فرمول زیر محاسبه می شود : (0.7p2)-cr=p1
بر خلاف ch، معیار crf قویا با مقدار iop در ارتباط است زیرا هر تونومتر باید بر مقاومت استاتیک قرنیه نیز غلبه کند . 
مطالعات کلنیکی نشان می دهد که اندازه گیری ch می تواند در تشخیص بیماری های قرنیه ای مفید باشد . مثلا در کراتوکونوس و دسیتروفی اندوتلیال fuchs که به ترتیب با کاهش و افزایش پیشرونده در ضخامت قرنیه همراه هستند ch کاهش می یابد . 
همچنین شواهد موجود اهمیت بیومکانیک قرنیه را بر گلوکرم نشان می دهند . متخصصین بالینی به طور اولیه بر اثرات بیومکانیک قرنیه بر اندازگیری فشار چشم تکیه می کنند . 
بعلاوه از آنجا که مقادیر ch، یکپارچگی بیومکانیال قرنیه را نشان می دهند می توان از آن برای شناسایی کاندیداهای جراحی های رفرکتیو که در معرض خطر اکتازی به دنبال لیزیک هستند استفاده کرد . 
Iopcc یک اندازه گیری فشار داخل چشمی است که نسبت به سایر روش های تونومتری مانند گلدمن cat کمتر تحت تاثیر ویژگی های قرنیه قرار می گیرد . 
Iopcc در اصل یک همبستگی صفر با cct در چشم های نرمال دارد و نسبتا پس از لیزیک هم ثابت باقی می ماند .
Crf شاخصی برای استحکام و مقاومت کلی قرنیه است و همبستگی معنی داری با cct دارد . 
بنابراین علائم مورفولوژیک حاصل از اندازه گیری های ora، به منظور اندازه گیری های چشمی منحصر به فرد هستند . 
گرچه این کمپلکس موجی شکل هنوز به طور کامل شناخته نشده اما واضح است که اطلاعات ارزشمند کلنیکی را می تواند در اختیار ما قرار دهد . 
Corneal Hysteresis : ما واقعا چه چیزی را اندازه گیری می کنیم ؟ 
ارزیابی های کلنیکی نشان می دهند مقادیر ch در چشم افراد مختلف قابل تکرار بوده اما به طور معنادار از یک فرد به فرد دیگر متفاوتند . توزیع مقادیر ch مروبط به یک جمعیت نرمال (266چشم ) در شکل 4 نشان داده شده است .





همچنین این مطالعات نشان می دهند بین ch چشم راست و چپ این افراد همبستگی بالایی وجود دارد (r=0.60) بعلاوه ثابت شده ch اندازه های بیولوژیک است . برای توضیح ch تلاشهای فراوانی برای نسبت دادن آن به شعاع انحنای قرنیه، ast و طول محوری چشم انجام شد اما هیچ ارتباط قابل توجه و معناداری کشف نشد و این امر باعث شد محققان به این باور برسند که به راستی یک پارامتر چشمی جدید را اندازه گیری کرده اند . شاید بیشترین ارتباط مشهود مابین ch و Goldmann lop وجود داشته باشد . 
Ch و ضخامت مرکزی قرنیه : 
برای بررسی اینکه آیا hysteresis به ضخامت مرکزی قرنیه وابسته است یا نه ، cct ، 182 چشم نرمال با یک پاکی متر اولتراسوند با فرکانس 20mhz اندازه گیری شد . داده های cct در برابر مقادیر ch مربوط به همان چشم ها ترسیم شد . همبستگی از نظر آماری معنادار اما ضعیف است . ( R=0/19 ) <






در افراد طبیعی همبستگی مثبتی بین ch و cct وجود دارد ولی این ارتباط ضعیف است و پراکندگی زیادی در این ارتباط و همبستگی وجود دارد . خصوصیات بیومکانیک قرنیه که توسط اندازه گیری ch معین می شود به تنهایی قابل محاسبه توسط cct نمی باشد . 
بیومکانیک قرنیه و اندازه گیری iop : 
Iopcc و drf و ch : پارامترهای چشمی جدید : 
مطالعات کلنیکی نشان می دهند خواص بیومکانیک قرنیه که توسط اندازه گیری ch نعیین می شوند، با هیچ متغیر دیگری قابل توصیف نبوده و می توانند در ارزیابی بیماری ها و اندازه گیری های چشمی مختلف به طور قابل توجه مفید واقع شوند . اندازه گیری ch به خودی خود مفید است اما فرایند applanation دو طرفه ی دینامیک می توانند برای استنتاج دیگر اطلاعات ارزشمند نیز به کار روند از جمله : 
Corneal Resistance Factor & Corneal Compensated Iop 
هر دوی این پارامترها نتیجه ی آنالیز مقادیر زیادی اطلاعات کلنیکی هستند و با استفاده از الگوریتم های اختصاصی از معادلات خاص مربوط به مقادیر applanation داخلی و خارجی (p2,p1) استنتاج می شوند . ch تفاوت مطلق بین p2,applanation pressure p1 را بیان می کند و crf از فرمول (kp2 –p1) استنتاج می شود که k یک مقدار ثابت است . ضریب ثابت k با استفاده از یک آنالیز تجربی ارتباط بین دو فشار p1 و p2 و cct تعیین شده است برای تعریف یک پارامتر قرنیه ای که نسبت به ch ارتباط قوی تری با cct داشته باشد _crf 
Crf استحکام قرنیه را اندازه گیری می کند و پارامتری است که نسبتا با تغییرات iop تحت تاثیر قرار نمی گیرد . 
Ch پدیده ای است که از طبیعت دینامیک پرتاب هوا و کاهش ویسکوزیتی در قرنیه ناشی می شود . crf نیز ازاین پاسخ استنتاج می شود و در واقع اندازه گیری اثر نجمعی هر دو مقاومت الاستیک و ویسکوز قرنیه در برابر پرتاب هوا هنگام تغییر شکل سطح قرنیه است . همان طور که انتظار می رود در فشارهای بالاتر مقدار crf افزایش نشان می دهد، گرچه میانگین ch و crf در جمعیت نرمال برابر است اما در بررسی ها با اطلاعات قرنیه ای محدود از یک فرد به فرد دیگر متفاوتند . 
Iopcc یک اندازه گیری فشار داخلی چشم با استفاده از اطلاعات جدید حاصل از خواص قرنیه است . در حالی که هنوز نمی توان ادعا کرد که می توانیم فشار واقعی چشم را اندازه گیری کنیم . بررسی های پیشین ثابت کرده اند که iopcc نسبت به gat ( تونومتری گلدمن ) شاخص بهتری از iop ارائه می دهد . 
CH , IOP :
برای بررسی ارتباط بین ch و iop، 32 چشم نرمال در سه سطح مختلف فشار با استفاده از هر دو دستگاه ora و تونومتر گلدمن مورد ارزیابی قرار گرفتند . برای به حداقل رساندن اثرات روزانه ، اندازه گیری های به فواصل چند دقیقه از هم انجام شد . در ابتدا مقادیر iopدر حالت نرمال چشما و سپس در دو سطح فشار بالا (که به طور مصنوعی توسط یک افتالمودینامومتر ایجاد شده بود ) اندازه گیری شد . داده های applenation داخلی و خارجی حاصل (p2,p2) مربوط به هر یک از گروه های اندازه گیری در برابر goldmann iop ترسیم شد . (شکل 6) داده ها بوضوح نشان میدهند کهمیانگین ch مربوط به یک گروه نسبتا ثابت باقی می ماند و از طرفی یک دامنه وسیع فشار داخل چشمی هم نشان می دهد . ch در چشم های نرمال ذاتا مستقل از فشار است .
در شکل 7 همبستگی پارامتر ch با lopg راد رجمعیت افراد سالمند (182 چشم ) نشان می دهد . ch در چشم های نرمال مستقل از iop است .






یکی دیگر از مشخصه های ora این است که حداکثر فشار هوای اعمال شده (pmax) ثابت نیست و به مقدار p1 و که توسط دو عامل iop واقعی و استحکام ساختاری چشم هر فرد تعیین می شود، بستگی دارد . اخیرا یک مطالعات برای تعیین اثر این مشخصه ی دستگاه بر مقدار ch با بررسی چشم ها قبل و بعد از کاهش فارماکولوژیک iop انجام شد . بررسی ها همبستگی منفی ضعیف اما معنا داری را بین تغییرات در ch و تغییرات در lop نشان داد . مثلا ch و تغییرات در iop  نشان داد . مثلا dh بالاتردر سطوح کمتر iop دیده می شد . work قبلا نشان داد که ضریب young قرنیه نیز اندازه ای مربوط به طراحی ora باشد . تغییر در حداکثر فشار هوای اعمال شده در قرنیه (pmax) ممکن است باعث اختلاف در میزان فرورفتگی قرنیه شود . برای روشن کردن این موضوع و توضیح اینکه آیا این تغییرات مقادیر ch را تغییر می دهند یا به بررسی های بیشتری مورد نیاز است . 
بر اساس مطالعه مشابهی که برای تعیین ارتباط بین تغییرات در p1 و p2 به دنبال پایین آوردن فارماکولوزیک lop انجام شد، ثابت شد به ازای تغییر هر واحد در p1 یک تغییر نسبی هماهنگ و متناظر و متناظر در p2 وجود دارد . این ارتباط برای تعیین ثابت k در معادله ی (kp2-p1) به کار رفت تا یک پارامتر به نام corneel constent factor استنتاج شود . 
Ccf و crf به روش های متفاوتی اشتنتاج شده اند ولی دو پارامتر قرنیه ای هستند که بر خلاف ch تحت تاثیر lop قرار نمی گیرند . 
Ch و ccf و crf قطعا با cct همبستگی دارند و به نظرمی رشد قرنیه های ضخیمتر خواص dampening یا viso elastic بیشتری نشان می دهند . بررسی ها همچنین همبستگی منفی بین ccf و crf را با افزایش سن نشان دادند .
با فرض اینکه این حالت ممکن است ناشی از افزایش در اتصالات عرضی فیبرهای کلاژن درون قرنیه مربوط به افزایش سن باشد که باعث می شود ساختار قرنیه سخت تر و مستحکم تر شود . 
به نظر می رسد ch عمدتا خواص viscous قرنیه را نشان دهد در حالی که ccf و crf که به طور تجربی استنتاج شده اند و همبستگی بالایی با cct که یک پارامتر وابسته به الاستیسیتی است، دارند ممکن است خواص الاستیک قرنیه را بهتر را انعکاس دهند . 
پاتولوژیهای قرنیه ای و crf/ch : تشخیص و طبقه بندی بیماریهای 
قرنیه :
اندازه گیری خواص بیومکانیک قرنیه با ora برای اولین بار امکان تشخیص بیماریهای مختلف قرنیه را توسط یک معیار قابل اندازه گیری و قابل تکرار به ما می دهد . مقایسه ی مقادیر ch بدشت آمده از چشم هایی با بیماری های مشخص قرنیه و مقادیر اندازه گیری شده ی قرنیه های نرمال تفاوتهای قابل توجهی را نشان می دهد . 
مقایسه ی مقادیر ch و crf مربوط به سه جمعیت درجدول 1 نشان داده شده . 
همچنین هیستوگرام مربوط به سه جمعیت فوق در شکل 8 نشان داده شده .














بوضوح دیده می شود که میانگین مقادیر crf و ch در چشم هایی که اختلالات قرنیه ای دارند به طور معنادار کمتر از چشم های نرمال است . 
Ch پایین نشان می دهد که این قرنیه ها توانایی کمتری در جذب و damping انرژی پالس هوا دارند و crf پایین نشان می دهد که استحکام و سختی کلی این قرنیه ها کمتر از چشم های نرمال است . 
Crf پایین همچنین می تواند علت پایین بودن lop اندازه گیری شده به روش gat را در بسیاری از موارد کراتوکونوس و fuchs توضیح دهد . این مقادیر کم به طور تیپیک در قرنیه ها ی مستعد بیماری دیده می شوند . 
بر همین اساس برخی از متخصصان این فرضیه را مطرح کردند که چشم هایی با ظاهر نرمال که مقادیر ch و crf به طور معنادار کمتر از میانگین نرمال آنها دارند، در معرض بیماری های پیشرونده ی قرنیه در آینده هستند . 
علاوه بر تفاوت در مقادیر ch ، اختلافات معنادار قابل مشاهده در مورفولوژی سیگنالهای موجی شکل در شکل های 11-10 نشان داده شده .<
گرچه ما معمولا مقادیر APPLANATION داخلی و خارجی (P1,P2) را تنها برای تعیین اندازه های VH و CRF مورد استفاده قرار می دهیم، اما در آینده ممکن است بتوانیم اطلاعات دیگری را از سیگنالهای موجی شکل PRESSURE/APPLANATION استخراج کنیم . 







CH و CRF در گلوکوم :
 اخیرا مطالعه درمان هایپرتنشن چشمی (OHTS) و چند مطالعه ی دیگر اهمیت ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) را در تشخیص و درمان گلوکوم کاملا مشخص کرده اند . این مطالعات نشان می دهند CCT پایین (قرنیه نازک) ممکن است ریسک فاکتوری در ایجاد و توسعه ی بیماری باشد بسیاری از محققان عقیده دارند پارامترهای قرنیه ای دیگری به جزCCT نیز می توانند در تشخیص و درمان گلوکوم کمک کننده باشند . مطالعات اخیر نشان می دهد پاتولوژی در LAMINA CRIBROSA ممکن است منجر به تغییرات مشخص در خواص قرنیه ای شود . کاربرد ORA در مطالعات کلنیکی هم این فرضیه را تاکید می کند . 
میانگین CH به طور معنادار در چشم های گلوکومی در مقایسه با موارد نرمال کمتر است و یک رنج وسیعتر دارد . مقایسه ی مقادیر IOP و CH و CRF در جمعیت نرمال با گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG) و گلوکوم NTG  NORMAL TENTION در جدول 2 نشان داده شده است . 
شکل 15 هیستوگرام CH مربوط به سه جمعیت فوق را نشان می دهد .
نکته ی قابل توجه این است که میانگین پایین تر CH در بیمارانی که بعنوان موارد NTG تشخیص داده می شوند نیز مشاهده می شود و این در حالی است که معمولا افرادی که NTG دارند اغلب در طی اسکرینینگ روتین LOP شناسایی نمی شود . بنابراین اگر ثابت شودCH یک شاخص معتبر برای این حالت بیماری است ، اهمیت کلنیکی زیادی پیدا می کند . 
بعلاوه این واقعیت که سیگنال های بدست آمده از چشم افراد مبتلا به گلوکوم NTG مشابه سیگنالهای حاصل از بیماران مبتلا به کراتوکونوس، دیستروفی FUCHS و POST-LASIK است، این تئوری را تقویت می کند که آسیب های گلوکومی در برخی حالات از طریق قرنیه قابل تشخیص هستند . سیگنال مربوط به یک چشم گلوکومی NTG در شکل 16 نشان داده شده .
 





همانطور که پیش از این ذکر شد در یک جمعیت نرمال هیچ همبستگی مابین CH و LOPG وجود ندارد .در حالی که در یک جمعیت گلوکومایی یک همبستگی منفی بین این دو پارامتر دیده می شود . ( شکل 17 )
در چشم هایی با فشارهای بالای شدید به طور میانگین مقادیر CH بسیار پایین و CRF بالاتری نسبت به چشم های نرمال دیده می شود . 
محققان این تئوری را مطرح می کنند که CH پایین ناشی از تغییر وضعیت قرنیه در پاسخ به آسیبهای مربوط به گلوکوم است و CRF بالا نشانه ی سفت شدن قرنیه ناشی از فشار بالا است . 
IOPCCو حذف اثر قرنیه :
روش استاندارد موجود در اندازه گیری فشار داخل چشم GOLDmann applanation tonometry است که توسط GOLDMANN و Schmidt در سال 1957 معرفی شد و اندازه گیری های آن بر پایه اصل impert- fick است که بر اساس آن فشار داخلی یک کره ی پر شده از مایع متناسب با نیروی مورد نیاز برای فلت کردن یک منطقه ی خارجی و ثابت از کره . 
امروزه دیگر همه بر این امر واقفند که استاندارد موجود برای اندازه گیری (gat) lop اشکالات قابل توجهی دارد . تونومترهای gat ره راحتی تحت تاثیر خواص قرنیه از جمله ضخامت قرنیه، هیدراسیون ، انحنا، مقاومت و شاید دیگر فاکتورهای قرنیه ای که هنوز شناخته شده نیستند، قرار می گیرند . 
مثلا lop در قرنیه های استیپ یا ضخیم تر ،بیشتر و در قرنیه های فلت یا نازکتر، کمتر تخمین زده می شود . دکتر گلدمن تونومترش را برای اندازه گیری lop که بسیاری از قرنیه ها به طور قابل توجه متفاوت از حالت استاندارد هستند . بررسی ها توسط von bahr تغییرات زیادی را در cct در یک جمعیت نرمال نشان داد و مطالعات انجام شده توسط ehlers و همکارانش در سال 1970 ثابت کرد این تغییراتدر cct بر lop اندازه گیری شده توسط تونومتر گلدمن اثر دارد و با افزایش lop و cct نیز افزایش می یابد . 
تلاشهای بسیاری در تهیه ی فرمولهای تصحیح بر اساسا cct برای مقادیر lop بدست آمده از نونومتری گلدمن (iopg) انجام شد . 
در هر حال همبستگی میان cct و iop که توسط مطالعات مختلف مشخص شده متفاوت و متناقض است . این بی ثباتی، این را مطرحکرد که احتمالا پارامترهای قرنه ای دیگری غیر از cct اثر مهمی بر دقت اندازه گیری های iop دارند .




بررسی های liu و Robert نشان داد خطای اندازه گیری iop با تغییرات cct و انحنایقرنیه حدود 2-3 mmhg است . در حالی که تغییرات در بیومکانیک قرنیه و کاربرد مقادیر ضریب young تخمین زده شده برای قرنیه ی انسان ، پتانسیل ایجاد یک خطای اندازه گیری lop تا vmmhg را با حداکثر ضریب young دارد . بنابراین اثر cct بر اندازه گیری های iop به ویزگی های بیومکانیک قرنیه وابسته است .
اما هنوز این سوال مطرح است که آیا تونومتر گلدمن حساسیت کافی برای اندازه گیری lop در تشخیص و درمان گلوکوم را دارد ؟ 
جراحی رفرکتیو شادی بیش از هر چیز دیگر نشان دهد که چگونه تونومتر گلدمن تحت تاثیر خواص قرنیه قرار می گیرد . بررسی ها کاهش واضح در iop اندازه گیری شده توسط تونومتر گلدمن را پس از لیزیک نشان می دهند . این آنومالی نمی تواند cct یا هر پارامتر شناخته شده ی دیگری توضیح دادهشود چرا که در لیزیک نه تنها قرنیه نازک می شود بلکه تغییرات بیومکانیک پیچیده ای رخ می دهد که توسط ابزراهای معمول در دسترس قابل اندازه گیری نیستند . بنابراین به یک روش جدید برای اندازه گیری iop نیاز داریم که بیومکانیک قرنیه را در نظر بگیرد .
Ora می تواند این خواص بیومکانیک را اندازه گیری کند . ora می تواندفشار داخل چشمی(iopcc) را بدون اینکه تحت تاثیر ویژگی های قرنیه قرار گیرد اندازه گیری کند . 
شکل 20 نمودار iopcc را در برابر cct در یک جمعیت نرمال نشان می دهد (چشم 182=n) شکل 18 و 20 را مقایسه کنید .






بعلاوه اندازه های lop قبل و بعد از لیزیک توسط ora مقادیر یکسانی را نشان می دهند . 
مقادیر lopcc برای 14 چشم قبل و بعد از لیزیک در شکل نشان داده شده اند .






مقادیر iop اندازه گیری شده با تونمومتر گلدمن (iopg پس از لیزیک بین 6mmhg-2 کاهش می یابند در حالی که کاهش میانگین iopcc پس از لیزیک در این جمعیت کمتر از 1mmhg است . 
تلاشها و بررسی های بیشتر بر روی جمعیت های مختلف و مطالعات longitudinal برای تعیین نقش بیومکانیک قرنیه بعنوان یک فاکتور مستقل تشخیص مورد نیاز است . 
مطالعات و تحقیقات مختلف بر اهمیت و کاربرد بیومکانیک قرنیه در زمینه های مختلف از جمله جراحی های رفرکتیو، بیماری های مختلف قرنیه، اندازه گیری دقیق iop، تشخیص و درمان گلوکوک تاکید دارند، که می توان به چند مطالعه در این زمینه ها اشاره کرد : 
1- بررسیاثرات درمانارتوکراتولوژی بر پارامترهای بیومکانیک قرنیه در این مطالعه 20 فرد نزدیک بین در رنج سنی 30-19 سال و نزدیک بینی کمتر از d .005 - و بدون سابقه ی استفاده از لنز تماسی سخت به صورت رندوم برای استفاده از لنزهای ارتوکراتولوژی به مدت 15و30و60 دقیقه و یک دوره ی شبانه انتخاب شدند و سپس از نظر بیومکانیک قرنیه مورد ارزیابی قرار گرفتند . نتایج اندازه گیری توسط ora هیچ تغییر معناداری رادر  ch نشان نداد . در حالی که crf به طور قابل توجه نسبت به میزان میانگین پایه کاهش یافته بود (10.7mmhg) به crf(10.06 به عنوان شاخص قرنیه پیش از این توسط محققان ارتوکراتولوژی مرود مطالعه قرار نگرفته بود . در هر حال با توجه به این که امروزه درمان ارتوکراتولوژی برای کاهش و کنترل نزدیک بینی در حال افزایش است . بنابراین مطالعات بیشتری به منظور تائید یافته های این مطالعه و اینکه آیا crf می تواند برای پیش بینی اثر ارتوکراتولوزی به کار رود یا خیر مورد نیاز است . 
2- بررسی بیومکانیک قرنیه و iop در بیماران مبتلا به کراتوکونوس یک طرفه : 
در یک مطالعاه مقادیر ch، ضخامت مرکزی قرنیه، تونومتری تماسی گلدمن (gat)، تونومتری دینامیک (dct) و تونومتری غیر تماسی (Nct,air-puff) در 10 بیمار با کراتوکونوس یک طرفه و بدون سابقه ی بیماری یا جراحی چشمی مورد ارزیابی قرار گرفتند . 
نتایج نشان می دهند که ch و cct و iop اندازه گیری شده توسط nct و gat و iopg در قرنیه های دارای اکتازی به طور مشخص کمتر از قرنیه نرمال چشم مقایل است در حالی که تفاوت معناداری بین مقادیر dct و iopcc در دو چشم وجود ندارد . 
قرنیه تکه ای از پلاستیک نمی باشد 
جمله معروف خانم Cynthia  Roberts جمله اساسی وبنیادین بیومکانیک قرنیه می باشد که می گوید:
The cirnea is not a piece of plasic 
انجام جراحی رفرکتیو لیزری با وعده دید خوب و در حال حاضر استفاده از روشهای customized جهت انجام جراحی رفرکتیو لیزری منحصر به شرایط چشم فرد و فاقد آبیراهه باعث شده است که وعده دید 20/10 به افراد داده شود . 
در حقیقت انجام customized ablation بهمراه ایجاد چشم aberration – free افق جدیدی برای ایجاد دید خوب محسوب می شود . اما بعد از انجام روشهای جدید فوق نیز باز نتایج بسیار شگفت انگیز نسبت به روشهای قبلی ایجاد نشد و همچنان مشکلات بسیاری در پیش رو وجود دارد . آیا رویکرد دیگری که بتوانددر جراحی رفرکتیو لیزری customized اعمال شود و مکمل روشهای قبلی باشد وجود دارد که نمی دانیم ؟ 
در حقیقت اگر ما تصور کنیم که رد رروشهای جراحی رفرکتیو لیزری، قسمتی از قرنیه  توسط لیزر برداشته می شود وشکل قرنیه تغییر می نماید ودر مان صورت می پذیرد ، در حقیقت ما قرنیه را به عنوان تکه ای از پلاستیک در نظر گرفته و درمان کرده ایم . در روشهای جراحی رفرکتیو لیزری معمول در حالحاضر 3 فرض وجود داد . 
1- تنها قسمتی از قرنیه که تغییر می نماید در قسمت opticalzone می باشد . 
2- آنچه از قرنیه برش داده می شود ، نتیجه را مشخص می نماید  .
3- حتی اگر تغییری در خارج از محل ablation وجود داشته باشد، تاثیری بر دید مرکزی نخواهد داشت . 
اکنون می دانیم که سه فرض فوققابل رد کردن می باشد . می توان با بررسی توپوگرافی قرنیه بعد از جراحی رفرکتیو لیزری فرض اول را به راحتی رد کرد از طرفی تغییرات ضخامت قرنیه بعد از عمل در طول زمان فرض دوم را رد می کند . و در خارج محل ablation شعاع انحنای قرنیه به طور قابل توجهی افزایش می یابد و ظاهر حلقه قرمز مشخص (مقدار دیوپتریک بال ) محل فلت شده مرکزی را احاطه می نماید که این حالت با بررسی نقشه tangential (مماسی) در نقشه توپوگرافی مشخص است و با نقشه axial قابل رویت نیست . 
بعلاوه elevation map و پا کیمتری نیز خارج از منطقه ablation تغییر می نماید که این حالت با orbscan یا پنتاکم قابل مشاهده است . در بررسی ها مشخص شده است که بافت استروما در محل ablation نازک و در خارج از محل ablation افزایش ضخامت می یابد که آنرا افزایش ضخامت استرومای محیطی می نامیم (حدود 10 تا 20 میکرون ) در فرض دوم نیز می توان با استفاده از مکانیسم پدیده central island فرض را رد کرد . همچنین تغییرات توپوگرافی غیر پیش بینی شده خصوصا در خارج ازمحل ablation نشان می دهدکه آنچه از قرنیه برداشت می شود نتیجه عمل را به تنهایی مشخص نمی نماید . 
فرض سوم نیز بدن ترتیب رد می شود که تغییرات خارج از منطقه ablation باعث تغییر شعاع انحناء مرکز قرنیه یم شود و نهایتا بر دید مرکزی تاثیر می گذارد .<






پاسخ مشکلات فوق را می توانیم در بیومکانیک قرنیه جستجو نمائیم و متاسفانه هنوز بیومکانیک قرنیه را نتوانسته ایم به الگوریتم رفریکتوسرجری قرنیه اضافه نمائیم . روش keratotomy  radiol توجه ما را به بیومکانیک قرنیه بیشتر معطوف ساخت زیرا بسیاری از اعمال جراحی pk نتایج غیر قابل پیش بینی ارائه می نمود که خاکی از تاثیر بیومکانیک قرنیه برنتایج عمل بود اما اکنون در روشهای لیزری همانند lasek,prk,lasik ما از تاثیر بیومکانیک قرنیه بر نتایج عمل چشم پوشی نموده ایم . 
اگر ضخامت lintact residual stromal bed بیشتر از 250 میکرون باشد بحث بیومکانیک در ایجاد روندهای غیر طبیعی نتایج جراحی رفرکتیو دخالت اما اگر این ضخامت کمتر از 250 میکرون باشد بیشتر ار بیومکانیک قرنیه روندها و مکانیسم های دیگر نیز ، در ایجاد اکتازی دخالت دارند . 
برای فهم بهتر موضوع نگاهی دقیقتر به قرنیه می اندازیم در استروما لاملاء به طور محکم قرار گرفته اند و ماتریکس خارج سلولی ، فضای بین آنها را پر کرده است بعنوان یک مدل تصوری  ،لاملاء مانند باندهای لاستیکی محکمی هستند که در ین آنها اسفنج قرار گرفته اند . باندهای لاملاء تحت فشار قرار دارند و فشار داخل چشمی از زیر آنها را تحت فشار قرار می دهد ولی باندهای لاملاء بوسیله لیمبوس محکم نگاه داشته می شوند و میزان آب داخل اسفنج بین باندها بستگی به نوع تحت فشار قرار دارند و فشار داخل چشمی از زیر آنها را تحت فشار قرار می دهد ولی باندهای لاملاء بوسیله لیمبوس محکم نگاه داشته می شوند و میزان آب داخل اسفنج بین باندها، بسیستگی بهنوع تحت فشار قرار گرفتن باند دارد. 
هر چه باندهای لاملاء بیشتر کشیده شوند ، ه رباند فشار بیشتری تحمل می کند و در نتیجه آب داخل اسفنج بین باندها  ،به سمت بیرون رانده می شود و کاهش می یابد و فشضای بین باندها کاهش می یابد . 
بعد از انجام جراحی رفرکتیو لیزری برای فردمایوپ، قسمتی از لاملاء از مرکز جدا می شوند و رد نتیجه قسمت باقی مانده کناری relax می شود (همانند یک طناب به هم پیچیده پلاستیکی سفت کشیده شده که اگر قسمتی از آن کنده شود، اطراف آن شل می شود . با کاهش فشاروارده بر لاملاء نیروی فشار روی ماتریکس بین لاملاء کاهش می یابد و فاصله بین لاملاء افزایش می یابد و فضای بین آنها (ماتریکس ) آب بیشتری به خود جذب می کند و این باعث افزایش ضخامت اطراف قرنیه می شود . از طرفی به علت اینکه ساختار استروما حالت cross-linking دارد ، نیروی شک کننده وارده بر لاملاء در قسمتهای زیرین سالم و یکپارچه ، بطوررادیال به سمت خارج هدایت می شود و این نیروی به سمت خارج در محیط قرنیه ، باعثفلت شدن بیشتر مرکز قرنیه می شود. بنابراین قرنیه ، بوسیله هر روشی که قسمت دایره ای از لاملاء را جدا نماید، در مرکز فلت خواهد شد و این شامل روشهای جراحی رفرکتیو لیزری در افراد نزدیک بین ،ptkو lasik می شود . یعنی فلت شدن بیومکانیکی ،نزدیک بینی را افزایش می دهد . در روش lasik تنها و تنها ایجاد یک قلب (بدون Ablation) می تواند ساختار قرنیه ره به علت تغییر مکانیک قرنیه تحت تاثیر قرار دهد . 
شکل قرنیه بعد از عمل جراحی رفرکتیو لیزری و نهایتا عملکرد بینائی، حداقل شه فاکتور مهم نقش ایفا می کنند :
Ablation Profile -
Healing Process -
Biomechanical Responses -






در روشهای customized ablation ، برای اینکه بعد از عمل آسفریسیتی (q-value) قرنیه شکل prolte و منفی داشته باشد و به قرنیهنرمال شبیه باشد ، میزان ablation افزایش می یابد و قسمت بیشتری از لاملاء از قرنیه جدا می شود تا بتوان بعد از عمل، شکل قرنیه prolate و نرمال را به دست آورد و در نتیجه این افزایش Ablation ، مشکلات بیومکانیک قرنیه بیشتر خود را بروز می دهد . 



بیومکانیک قرنیه - قسمت سوم

بیومکانیک قرنیه - قسمت اول